Környezettanulmány és adatlap
.........................................
kérelem elbírálásához

A kérelmet nyomtatott betűkkel, olvashatóan kérjük kitölteni.

Adószám: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __	TAJ* szám:  __ __ __    __ __ __    __ __  __

1./ Kérelmező neve: 	

	/leánykori név/: 	

2./ Születési helye és ideje: 	

3./ Anyja neve: 	

4./ Állandó lakcíme: 	

	Ideiglenes lakcíme: 	

5./ Mióta állandó lakos a fenti címen: 	

6./ Munkahelye: 	

	beosztása: 	

7./ Iskolai végzettsége: 	

	szakmája: 	

8./ Egy havi nettó jövedelme: - foglalkozásból eredő: 	

	- föld: ............. hektár: ............. aranykorona, művelési ág: 	

	- állattartásból származó és/vagy egyéb 	

	-szociális ellátások: 	

	-családi pótlék összege: 	

	-tartásdíj vagy árvajáradék:      fizet     kap       (megfelelő rész aláhúzandó)

9./ Vele egy háztartásban élő jövedelemmel rendelkező családtagok száma: 	

	jövedelme:	

10./ A család egy havi összes jövedelme: 	

11./ Egy főre jutó havi jövedelem: 	

12./ Saját háztartásában eltartott családtagok száma: .......................... - személyi adatai:

		

		

13./ A kérelmező vagyoni helyzete: 

	szobák száma: ............. db komfort fokozat: ....................................................

	tulajdonjog: .................................................... a lakás össz. alapterülete: ............. m2

14./ Nagyobb értékű vagyontárgy (pl.:gépkocsi): 	

15./ OTP kiadás/hó: 	

	Villanyszámla/hó: 	

	Vízdíj/hó: 	

	Fűtési költség/hó: 	

16./ Részesül-e valamilyen szociális ellátásban:     igen    nem     (megfelelő rész aláhúzandó)

Ha igen, mikor/ mettől-meddig/, milyen formában: 	

		

17./ Megjegyzés, javaslat: 

		

		

Záradék: büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Elek, 20....... év ............................... hó ............. nap.

........................................................	........................................................
	kérelmező		ügyintéző

Jelmagyarázat:
* TAJ = Társadalombiztosítási Azonosító Jel; a Társadalombiztosító által küldött Hatósági Bizonyítványon található.