Anyakönyvi kivonat kiadása iránti kérelem
Kérem szíveskedjen részemre kiadni ......................................................................., szül.hely, idő: …............................................................., anyja neve: …............................................................. születési* / házassági* / halotti*  anyakönyvi kivonatát (*megfelelő rész aláhúzandó).
Az anyakönyvi esemény helye és ideje: 	
A kért okirat felhasználási célja:	
Elek, …........................................
	….........................................
	kérelmező aláírása
	….........................................
	kérelmező lakcíme